灾难中医生的道德困境

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在2005年夏末,在卡特里娜飓风袭击之后水域松动,围攻新奥尔良纪念医疗中心,电源然后备用发电机失灵,创造了一种沉默,一位医生形容他生命中“最严重的声音”医生和护士,有时在黑暗中,努力照顾没有救生机器,空调或功能厕所的患者

经过几天的绝望,一些人据称对重症患者实施安乐死,即使医院开始大规模撤离记者和医生Sheri Fink在纽约时报杂志和ProPublica网站上对这些死亡事件进行了细致的调查,2009年她的作品获得了普利策奖,现在出现在“纪念五天”的书中

这个故事仍然保持不变,但芬克给他们带来了更多的叙事丰富性,使得医生看起来更有同情心和更有罪的芬克也扩大了道德上的难题嗯,随着时间的流逝,飓风袭击我们海岸的愤怒之风似乎会变得越来越紧迫,哪些患者应该在灾难中获得优先权

医生应该放弃危重病吗

如果他们认为患者会受到影响,他们该怎么办

对于在胁迫下作出的决定,他们是否应该获得法律豁免

令人不安的是,最好的答案似乎与纪念馆的主要参与者以及至少其中一个人提倡的事情背道而驰

随着水涌向纪念馆,医院领导开始以熟悉的优先事项行事:他们选择撤离最严重的患者和那些首先依赖呼吸机或其他设备的患者然后医疗主席决定不执行复苏命令的患者应该获得最低优先级,后来他说他认为他们“失去了最少”

工作人员争先恐后地将患者从上层移开,其他因素发挥作用一位医生担心体重超过三百磅的病人可能会减慢疏散线;他被转移到另一个地区等待,而不是加入队列七楼的一些病人似乎得到了更低的优先权,部分原因是他们的治疗由LifeCare监管,LifeCare是一家医疗保健公司,在纪念馆内租用了空间

过去了,医生们在没有电,流水,睡觉或者外面帮助的情况下,他们将他们的道德规模颠倒过来现在最严重的病人 - 他们以一比一的比例指定三分之一 - 会等待,最健康的人会去首先,这反映了“医生之间的感觉,他们无法拯救每个人,”芬克写道,引用了头颈部外科医生安娜·普设置合适的分诊优先权是一回事但是后来发生了一些更黑暗的事情四天在经历了两次心脏病发作后幸存下来的尤因库克博士努力进入八楼的重症监护室,在那里他检查了一位患有晚期癌症的病人,确信她已接近死亡了d他不可能再次爬上楼梯,他要求护士提高她的吗啡用量“毫无疑问我赶紧去世了”,他后来说库克据称与Pou谈到注射吗啡和镇静剂的患者Versed,她写了大量吗啡的处方,尽管有混乱,但是由医院药房填补(她的意图是减轻疼痛或终止生命仍然存在争议)同时,肺病专家John Thiele显然注入了几个类别 - 3名患有吗啡和Versed的患者知道他很快就会撤离,他觉得他不能“证明悬挂吗啡滴,并且在所有人离开之后和病人死亡之前都没有用完,”Fink报道医生面临的时刻关于是否让某人活着或死亡的真正艰难的呼吁:战场上的一名士兵说,他恳求医生不要让他活着但这不是Fink描述的方式纪念馆的一个场景根据调查的细节,一些身体含有高水平吗啡或Versed的病人显然没有处于死亡边缘甚至是可怕的疼痛中

一个名叫Emmett Everett的三百八十磅截瘫患者吃了金枪鱼,饼干,津津有味地吃早餐“我知道他病了,”一名工作人员后来说,“但是,嗯,你知道,他可以说话,一切“事实上,他告诉他的一位护士,”Cindy,不要让他们离开我身后“然后一名医生据称结束了他的生命 - 未经他的同意即使在海地地震后,一家野战医院的医生说他们没有未经同意,截肢幸存者的肢体,无论他们认为患者需要手术的紧急程度如何最终,在纪念馆发现的20多具尸体含有吗啡和Versed或两者多名法医专家确定这些死亡中有8或9人是凶杀案Pou被捕但是一个有同情心的大陪审团,由于政治原因并不知道所有的法医证据,没有起诉她没有其他医生或护士被追究刑事责任.Fink提供的细节越多,就越难以感受到对医生和护士的同情然而,他们所做的大部分工作 - 特别是安乐死以及分流优先事项 - 为未来的灾难设置了一个可怕的例子对于初学者,DNR或der只是意味着“心跳或呼吸停止的病人不应该复活”,芬克写道,它反映了患者对未来的愿望;它并不一定表明他现在有多病,或者接近死亡使用DNR命令进行分类还有可能对那些计划可能不会发生的情况的人进行惩罚在纪念日,早期依赖这些命令意味着某些患者从未被贬低从七楼到疏散区域这使得以后更难以包括它们,即使更多的直升机到达一个分类计划让最脆弱的人最后也是麻烦医生可能会认为病人太脆弱或太重运输或者没有多长时间生活但是他们是最有可能死亡的人,如果因病情恶化而留在医院中一个优先考虑健康或不健康的系统也应该以谦卑的态度来看待死亡是不可预测的,专家不一定善于区分重症患者确实,在一项旨在计划大流行性流感的小型运动中,研究人员要求医生评估可能的情况

接受呼吸机治疗的患有H1N1病毒的ICU患者的生存他们的预测,正如芬克在她的结语中指出的那样,很大程度上是错误的一些医生因为离开纪念馆而受到批评,即使食物,水和止痛药仍然很多但是还有枪声关于暴力和戒严的距离和谣言,他们中的一些人选择撤离“他们不是特勤局”似乎是合理的,生物伦理学家阿瑟卡普兰告诉我,他们试图预先减轻病人的痛苦也是有道理的

即使他们使用的药物有可能加速死亡如果他们的意图是永远结束痛苦,但是,这是一条线,卡普兰和其他人争辩说,毕竟,谁能知道是否有一些不可预见的救援可能在第11个小时实现,但不太可能看起来

Pou和她的团队认为我们不应该对医生进行二次猜测,而应该给予他们在灾难期间工作的广泛法律豁免权

但这既不是必要的也不是明智的医生已根据现有的资源和情况来判断,如George Annas波士顿大学告诉我,护理标准是“一个合理的医生会在那场灾难中做什么,而不是在纽约一个装备齐全的OR中”

我们应该让危机工作者接受的最后一条信息就是任何事情都会变得恐惧,疲惫的医生不应该放弃道德标准;他们应该坚持医学规范,超越当感觉合理时这意味着与患者交谈并尊重他们的自主权,即使在可怕的条件下也意味着尽一切努力首先撤离最严重和最依赖的患者原始 - 深在纪念优先婴儿,ICU患者,需要透析的人和接受过骨髓移植的人(因此免疫系统受损)的合理分诊计划如果医院领导者被迫选择其中一些患者而不是其他患者,将婴儿送到老年人身上是合情合理的,因为婴儿可以说拥有最多的生命(或者,一些伦理学家提议简单地吸管)但是严峻的假设可能会掩盖另一个问题:被围困的医务人员很容易失去视角 他们可以根据自己的黑暗恐惧开始做出决定,而不是根据当地不断变化的事实“为了天哪,”芬克引用的法医专家之一说,“纪念碑不是在一个该死的战场上,敌人的炮弹进来了这是新奥尔良,有直升机和船只真的,他们说他们不能让病人离开七楼吗

“在任何灾难中,医疗团队必须经常重新评估患者的病情和可用资源,正如芬克所说, “保持在危机中”看到'的能力“这一点,以及更好的备用发电机,最终可以挽救最多的生命Amanda Schaffer是Slate和自由科学作家的科学和医学专栏作家上图:前者纪念医疗中心,部分自2009年卡特里娜飓风以来未重新开放,摄影:Paolo Pellegrin / Magnum

作者:巢锋