为什么没有人在第一次预防H.I.V.?

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2010年11月,新英格兰医学杂志公布了由美国国立卫生研究院资助的一项为期三年的临床试验结果,该试验宣布了一种治疗方法的到来,该方案可以将感染艾滋病毒的风险降低百分之九十以上该治疗包括含有恩曲他滨和替诺福韦的蓝色椭圆形药丸,该品牌以Truvada品牌销售,该药物于2004年由世界上最大的品牌HIV药物生产商Gilead Sciences合成,并与其他抗逆转录病毒药物联合使用作为主要药物

为艾滋病患者提供治疗美国国立卫生研究院的研究小组发现,每天服用特鲁瓦达不仅可以抑制已经感染的人的病毒,还可以防止健康人首先感染艾滋病毒

继美国国立卫生研究院跟踪同性恋男子之后,厄瓜多尔,巴西,南非,泰国和美国的其他试验表明该药对异性恋男性和女性有效,以及注射吸毒者研究人员称治疗为“暴露前预防”或简称PrEP其他人称之为“新安全套”在美国国立卫生研究院宣布PrEP研究结果当天,研究小组获得了祝贺奥巴马总统的电话此后不久,时代将PrEP列入其年度顶级医疗创新名单的第一位,加州大学旧金山分校教授,美国国立卫生研究院的首席科学家Robert Grant博士为踩踏事件做准备我,“在我们宣布之前的那个晚上,我们与加利福尼亚州的公共卫生领导人会面,他们正在思考,就像我们一样,会有一个匆忙,每个人都会去诊所”疾病控制中心发布了临时使用指南,尽管治疗距离正式的FDA批准还有一年多的时间

疾病预防控制中心知道有些医生已经开了处方以预防特鲁瓦达事实上,药物的采用速度很慢根据疾病预防控制中心流行病学分支的生物医学干预实施官员Dawn Smith的说法,至少有50万美国人是良好的候选人

PrEP-意味着他们通过性活动感染艾滋病毒的风险很高 - 但只有几千名美国人正在接受治疗“在大多数领域,许多临床医生不希望成为第一个出门的人,”史密斯联合国艾滋病科学专家小组主席兼南非艾滋病研究中心主任萨利姆卡里姆认为,医生的犹豫不得与性健康有任何关系“临床医生从根本上难以给予健康的人们吸毒,“他说”这不是艾滋病病毒所独有的“同时,尽管反复示威表示特鲁瓦达提供艾滋病防治,估计有十五万人自从研究结果公布以来,已有三分之二以上的美国人已经感染了这种病毒

医学界不愿开处特鲁瓦达 - 以及病人不愿意这样做 - 也源于苦涩对治疗的争论批评者质疑PrEP的安全性,有效性和成本,并且指责政府与公共卫生部门的药物制造商勾结,他是Poz的前主编Regan Hofmann,这是一本关于人们生活的杂志艾滋病,被称为PrEP是“富有的西方人利益驱动的性玩具”迈克尔温斯坦,艾滋病保健基金会(AHF)的负责人,艾滋病保健基金会,世界上最大的艾滋病组织和周围超过20万患者的初级保健提供者世界,预测公共卫生灾难“这种方法的掌声显示了我们如何考虑男同性恋者的生活,”他写道,当我采访温斯坦时,他声称这些研究是“操纵”的,并且PrEP基本上是吉利德强迫年轻人购买不必要的药物的情节,并且由于AHF没有让公司侥幸逃脱,这种情况很糟糕这些类型的说法有助于塑造患者,医生和记者对药物的看法在2012年5月的FDA公开听证会上,AHF的公共汽车装载量 员工出现反对PrEP的陈述,引发了有关药物副作用,价格标签,煽动危险行为的可能性,未能预防其他性病的问题,以及不完全坚持避孕药的日常治疗方案可能导致抗真菌病毒株的传播尽管这些研究的数据与这些批评很大程度上相矛盾,但它们被广泛传播“我认为AHF所做的倡导非常有效”,Weinstein告诉我“几乎所有写过的文章都引用了我们“吉利德推广Truvada用于PrEP治疗的努力有点微薄”在任何其他类型的FDA批准中,会有漂亮的广告,大量的电视和许多媒体宣传这是保护人们的新事物来自艾滋病毒,“旧金山艾滋病基金会立法事务主任欧内斯特霍普金斯说,”吉利德选择不这样做“根据吉姆鲁尼,吉利该公司医疗事务副总裁,该公司“花费数百万美元”用于与PrEP相关的教育计划,通过第三方团体提供,但它“并不认为PrEP是一个商业机会”特鲁瓦达已经是吉利德的重磅药物; 2012年,该公司为全球销售赢得了超过30亿美元

正如鲁尼指出的那样,“抗逆转录病毒药物在预防艾滋病毒方面的作用尚未确定,尚未得到广泛接受”尽管吉利德已向研究PrEP的研究人员捐赠药物,但它还没有开展自己的研究根据芝加哥艾滋病基金会预防倡导主任吉姆皮克特的说法,“制药公司不得不被拖入新的预防研究中他们并不为此感到兴奋他们不想这样做”PrEP的主要内容问题是,许多公共卫生官员认为人们会将其视为避孕套的替代品9月初,当PrEP打印出一份关于PrEP的正面报告时称为“这是新安全套吗

”评论员谴责作者,Tim墨菲,并指责该杂志以牺牲安全套为代价不负责任地宣传未经证实的药物

不幸的是,正如格兰特指出的那样,当涉及到预防艾滋病病毒的感知时安全套的功效“超出了他们的公共健康价值”根据疾病预防控制中心的史密斯的说法,安全套在使用时能够提供高度保护,但数据表明很少有人能够始终如一地使用安全套来获得实质性的益处,当人们被反复询问他们是否在长时间使用安全套时,自我报告的安全套使用率急剧下降在疾病预防控制中心分析的数据中,有时使用安全套的人和从不使用安全套的人的保护水平差异是没有统计学意义PrEP的相应数据要好得多:虽然依从性是一个问题,因为它与安全套一样,特鲁瓦达提供的艾滋病毒保护比任何其他缺乏禁欲的方法更有效在美国国立卫生研究院的研究中,例如,52%安慰剂组“血清转化”,或成为艾滋病病毒阳性,而特鲁瓦达组的这一比例为29%

这是一个百分之四十四的额外保护

比较不稳定的避孕套使用更令人印象深刻的是,在他们的系统中保持可检测量的药物的患者以95%的比率受到保护(后来的统计分析估计该药物需要每周服用四次才能提供在这个范围内的保护)格兰特说,研究中每周服用药物四到七天的人“绝对受到保护我们在美国的队列中没有任何人血清转换”服用特鲁瓦达预防艾滋病病毒很少风险在美国国立卫生研究院的研究中,由于肾脏问题,每两百人中有一百人不得不暂时服用避孕药,但即使是那些人也能在几周后恢复治疗,而特鲁瓦达患者偶尔也会出现骨密度减少感染了病毒,PrEP研究中没有出现明显的骨质问题尽管大约十分之一的PrEP患者在治疗开始时患有恶心,但通常会在一次治疗后消失

根据联合国小组的卡里姆的说法,特鲁瓦达的副作用特征“非常好”,格兰特说,常用的每日药物,如阿司匹林和节育,以及控制血压和胆固醇的药物,都可能比特鲁瓦达 也许更重要的是,在开始治疗时艾滋病毒阴性的人没有观察到耐药性“我们没有看到人们感染了实际服用这种药物的人,”格兰特说,“有人将药物带回家他们并选择不接受它;他们受到了感染,但是你不会从留在抽屉里的东西中得到耐药性“一些进入试验的病人结果已经感染了艾滋病病毒感染,这种感染太近了,无法通过血液检查发现这些受试者表现出来了少量的耐药性,这就是为什么FDA现在要求医生在让患者接受PrEP之前进行HIV检测的原因然而,更大的抵抗威胁来自世界各地的1000万艾滋病毒阳性患者,他们服用抗逆转录病毒治疗包括在某些情况下,特鲁瓦达“预防耐药性的最佳方法是完全预防艾滋病毒感染,”格兰特说:“我们知道,当我们预防艾滋病病毒感染时,我们正在预防终身抗药性风险”使用PrEP会导致患者放弃避孕套并增加性伴侣的数量尚不清楚格兰特坚持认为证据不支持这样的结论:“每个人都说如果我们提供预暴露重新预防人们,即使是在一项随机试验中,就像我们一样,这只会让他们有更多的性伴侣并停止使用安全套我们发现了相反的结果:人们的性伴侣较少,并且更多地使用安全套“然后,参与者在主要的PrEP研究中收到免费安全套和定期的性健康咨询他们也可能没有说出他们的性行为真相Ken Mayer,哈佛医学院医学教授和Beth Israel Deaconess医学中心艾滋病预防研究主任,相信从安全套到特鲁瓦达的一些迁移是不可避免的,但鉴于PrEP的疗效和许多可能接受治疗的人不使用安全套这一事实,这不一定是一个不好的权衡

无论如何这与我在PrEP上与人们的谈话有关:他们中的大多数人都在寻求PrEP,不是因为他们希望放弃安全套,而是因为他们已经不使用安全套CDC使用指南强调PrEP是除了使用避孕套之外还需要采取的措施,因为PrEP不能预防其他性传播疾病成本,至少在美国,也比最初预测的Smith更小

他说:“我们非常惊讶地发现保险公司说,'是的,我们会为此付出费用治疗感染艾滋病病毒的人要贵得多'”虽然很多感染艾滋病毒的高风险人群目前缺乏健康保险,1月1日之后,他们中的许多人将能够通过奥巴马医改获得保险

对于那些仍然没有保险或有无法管理的共同支付的人,吉利德提供协助购买药物,其标签价格为13每年一千美元然而,在发展中国家,甚至提供廉价通用版Truvada可能是一项挑战,目前尚不清楚是否将资源转移到大规模预防艾克斯疫苗倡导联盟的执行主任米切尔沃伦指出,曾经反对使用抗逆转录病毒治疗的相同论点“十年前,人们说你无法在非洲提供治疗:人们不会“它坚持,它太昂贵了,它会产生阻力,”他说“许多问题已得到解决 - 它们并未全部被克服 - 现在我们有一千万人接受治疗”使PrEP可用,特别是卡里姆说,保护撒哈拉以南非洲地区的年轻女性“对于实现无艾滋病的一代人来说至关重要”因为艾滋病病毒感染者接受抗逆转录病毒药物的传播风险大大降低,因此艾滋病的传播速度比以前慢得多,AHF,是第一个试图将抗逆转录病毒药物带到非洲的人之一他指出,今天世界上有一千万人服用抗逆转录病毒药物,这主要归功于乔治·W·布什的全球艾滋病倡议“如果我们可以将这一数字增加到两千万,”他说,“我认为我们将控制艾滋病毒”,人们可能会得出结论,预防的特鲁瓦达是这一概念的扩展,其中一个问题是PrEP缺乏一个内在的选区来倡导它 “ACT UP专注于已经患有艾滋病的人,”Mayer说道,虽然PrEP的反对者声音铿锵有力,但其支持者倾向于庄严而谨慎

他们指出,反对特鲁瓦达的许多论点都是相同的论点

20世纪60年代禁欲的支持者反对避孕和80年代的避孕套“这需要很长一段时间,这是一种与性行为有关的医疗干预,”格兰特吉利德预测,需要五到十年的时间才能实现

PrEP将在美国广泛使用,届时特鲁瓦达可能会失去专利权当我再次与芝加哥艾滋病基金会的皮克特通信后,在Out文章发表后,随后的强烈反对,他似乎否认了一些他对PrEP的热情他说,对手需要了解的是“没有人真正想象将Truvada广泛用作PrEP它真的是一种利基干预 - 应该是焦油非常具有战略性地使用和使用没有人愿意将这一点交给关键人群中的每个人“当被迫时,他澄清说他认为特鲁瓦达是针对一个高风险群体的任何人,他们一夫一妻制或一贯使用安全套而挣扎,划定一个似乎仅在美国就包括了数百万人虽然对PrEP的怀疑无疑会随着时间的推移而消退,目前它仍然强大,我最近在一位住在布鲁克林的二十六岁的城市规划师面对,他无意中听到了我谈论PrEP“哦,是的,”他说着,带着一种担忧的表情“我听说过我看到它出来的那块它说它不起作用吧

”摄影:Jb Reed / Bloomberg / Getty

作者:贾庋吓